Anträge und Widersprüche

 

Egal ob Skat, Schach oder Fußball.

Wer die Regeln nicht kennt, kann das Spiel nicht gewinnen.

Das gilt auch für die MDK-Begutachtung.

Je unerfahrener die Beteiligten sind um so leichter fällt es dem

Prüfer, Minimalwerte anzusetzen.

Ich zeige Ihnen, wie Sie für mehr Chancengleichheit sorgen können.

Sie haben bei der Begutachtung mit einer höheren Pflegestufe

gerechnet oder brauchen Untertützung und Begleitung bei der Begutachtung

lassen Sie uns darüber sprechen.

 

Mit der Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes im Februar 2013 wurde den Kostenträgern der gesetzlichen Krankenversicherung strenge Vorgaben zur maximalen Bearbeitungsdauer bei Anträgen auf Leistungen gemacht.

Zunächst einmal hat der Kostenträger (i.d.R. die Krankenkasse), bei dem der Antrag eingeht, zu prüfen, ob er überhaupt zuständig ist. Dafür hat die Krankenkasse 2 Wochen lang Zeit. Wird der Antrag innerhalb dieser Zeit nicht an den zuständigen Kostenträger weitergeleitet, gilt die Krankenkasse automatisch als zuständig.

Zur eigentlichen Prüfung des Antrags hat die Krankenkasse ab Eingang des Antrags insgesamt 3 Wochen Zeit, bei Einschaltung des MDKs insgesamt 5 Wochen. Die Einschaltung eines Gutachters ist dem Antragsteller schriftlich mitzuteilen, ansonsten gilt die Fristverlängerung auf 5 Wochen nicht.

Innerhalb dieser Frist muss die Krankenkasse die Leistung entweder bewilligt, abgelehnt oder einen hinreichenden Grund für die nicht fristgerechte Bearbeitung mitgeteilt haben. Keine hinreichenden Gründe sind personelle Schwierigkeiten oder sonstige organisatorische Mängel bei den Krankenkassen.

Erhält der Versicherte nach Ablauf der 3 bzw. 5 Wochen keinen Bescheid von der Krankenkasse, gilt die Leistung automatisch als genehmigt. Juristen sprechen hier von der Genehmigungsfiktion. Ebenso gilt die Leistung als genehmigt, wenn die Krankenkasse keinen hinreichenden Grund für die Nichteinhaltung der Frist nennen kann. Der Versicherte kann die Leistung dann selbst in Auftrag geben und sich die Kosten von seiner Krankenkasse erstatten lassen.

Bisher machen nur wenige Versicherte von der Möglichkeit der Genehmigungsfiktion und der Kostenerstattung Gebrauch. Ein Grund dafür dürfte sein, dass viele Versicherte das finanzielle Risiko abschreckt, das entsteht, wenn sie zur Anschaffung eines Hilfsmittels mehrere tausend Euro in Vorkasse gehen, um dann die Rechnung bei der Krankenkasse einzureichen.

 

Das Verfahren

  • Der Antrag auf einen Pflegegrad kann lange dauern und sich ziehen.
    Nach dem Antrag erfolgt in der Regel eine Begutachtung durch MDK
    Gutachter/innen.  
    Häufig kommt dann die unerwartete Ablehnung des Grades 
    durch die Pflegekasse. Aus Unwissenheit und Unsicherheit lassen 
    Laien die Situation auf sich beruhen. Nur 7% der abgelehnten Anträge nutzen den Verwaltungsakt mit ihren Möglichkeiten. 
    Ich gehe mit Ihnen Zusammen den Weg weiter....
     
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© Pflegesachverständiger Huber